คำถามเกี่ยวกับมาตรฐานในการแนะนำแนวทางการรักษาโควิดของกรมการแพทย์
คำถามเกี่ยวกับมาตรฐานในการแนะนำแนวทางการรักษาโควิดของกรมการแพทย์
ตามที่กรมการแพทย์ โดยนายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ได้ออกมาแถลงข่าว ยอมรับว่างานวิจัยที่นำมาใช้ในการอ้างอิงประสิทธิภาพของยาฟาวิพิราเวียร์นั้นเป็นงานวิจัยที่ทำในกลุ่มตัวอย่างแค่ 93 ราย[1] โดยเป็นกลุ่มที่ได้รับยาฟาวิพิราเวียร์แค่ 62 ราย และได้ยาหลอก 31 ราย อีกทั้งเป็นงานวิจัยแบบ open label ผู้เข้าร่วมงานวิจัยและผู้วิจัยรู้ว่าผู้ป่วยรายไหนได้รับยาฟวิพิราเวียร์ รายไหนได้รับยาหลอก ซึ่งเป็นการออกแบบงานวิจัยที่มีคุณภาพต่ำ อย่างไรก็ดีผลการวิจัยดังกล่าวระบุชัดเจนว่าไม่มีความแตกต่างของสัดส่วนของผู้ป่วยที่หายจากอาการทางคลินิกระหว่างสองกลุ่ม “the proportion of patients with reported resolution of symptoms (e.g., dry cough, sore throat, headache, and nasal congestion) were not significantly different between arms” และไม่พบว่าระดับปริมาณเชื้อไวรัสในน้ำลายแตกต่างกันแต่อย่างใด “There were no significant differences in saliva viral loads during treatment between the two arms” งานวิจัยดังกล่าวจึงเป็นเครื่องยืนยันว่า ยาฟาวิพิราเวียร์ มิได้มีประสิทธิภาพ ในการลดอาการป่วย ไม่มีประสิทธิภาพในการลดอัตราการป่วยหนัก ไม่มีประสิทธิภาพในการลดการแพร่เชื้อ และไม่มีประสิทธิภาพในการลดอัตราการเสียชีวิต อย่างไรก็ดี มีการศึกษาวิจัยประสิทธิภาพของยาฟาวิพิราเวียร์ ในการรักษาโควิดถึง 49 งานวิจัย ในกลุ่มตัวอย่าง 19919 ราย[2] ผลการวิเคราะห์ข้อมูลรวมของงานวิจัยดังกล่าวพบว่า ยาฟาวิพิราเวียร์มีประสิทธิภาพในการรักษาโควิดเพียง 27% ต่ำกว่า ขมิ้นชัน (cucurmin) ที่มีประสิทธิภาพ 39% quecertin (สารสกัดจากหอมแดง) ที่มีประสิทธิภาพ 63% วิตามินดี 37% วิตามินเอ 46% ยาฟลูวอกซามีน (fluvoxamine) ที่มีประสิทธิภาพ 31% และที่สำคัญ ยาไอเวอร์แม็ค ติน (Ivermectin) ยาที่ในแนวทางการรักษาของกรมการแพทย์ ไม่แนะนำให้ใช้ ทั้งที่มีประสิทธิภาพสูงถึง 62% มีงานวิจัย 91 งานวิจัย ในกลุ่มตัวอย่าง 134,052 ราย ยาตัวนี้เป็นยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นยาที่ใช้ในมนุษย์ มีการสั่งจ่ายยาตัวนี้ในโรงพยาบาลของรัฐและเอกชนทั่วประเทศ ยาตัวนี้มีการใช้ในมนุษย์มากกว่าสี่พันล้านโดส มีความปลอดภัยสูง ราคาถูก โดยผู้ที่ค้นพบยาตัวนี้ได้รับรางวัลโนเบลในปี 2015[3] สำหรับการนำมาใช้ในการรักษาโควิด นอกจากงานวิจัยที่ทดสอบประสิทธิภาพของยาตัวนี้ตามที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว (https://c19ivermectin.com/)
ยังมีงานวิจัยที่อธิบายกลไกการออกฤทธิ์ของไอเวอร์แม็คตินในการรักษาโรคโควิด-๑๙ อีกด้วย[4]
ด้วยเหตุนี้จึงมีข้อคำถามถึง ท่านอธิบดีกรมการแพทย์ นายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ ให้ช่วยกรุณาตอบผ่านสื่อสาธารณะดังต่อไปนี้
๑. ตามที่ท่านระบุในท้ายข่าวว่ายินดีรับฟังความคิดเห็นจากทุกภาคส่วนและเห็นความสำคัญของข้อมูลเชิงประจักษ์นั้น เมื่อไรท่านจะทำตามที่พูด โดยมีการเชิญนักวิชาการจากทุกภาคส่วนทั้งที่เห็นต่างและเห็นด้วยกับท่านมาช่วยกันพัฒนาแนวทางการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น
๒. มาตรฐานในการกำหนดว่ายาตัวใดควรใช้ ไม่ควรใช้ของท่านเป็นอย่างไร ทำไมแนะนำยาที่มีงานวิจัยสนับสนุนเล็กน้อย แต่กลับห้ามยาที่มีงานวิจัยสนับสนุนมาก หากงานวิจัยดังกล่าว ไม่สามารถได้ข้อสรุปชัดเจน ควรที่จะต้องแนะนำให้ใช้ยาทั้งสองตัวหรือไม่ การมีสองมาตรฐานเช่นนี้ ชวนให้สงสัยว่า คำแนะนำของท่านอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลทางวิทยาศาสตร์จริงหรือ หรือว่าได้รับแรงกดดันจากปัจจัยอื่นๆ
๓. การที่มียาหลากหลายให้แพทย์ได้เลือกใช้ตามวิจารณญาณของแพทย์แต่ละท่านนั้น มิใช่สิ่งที่ดีกว่าหรือ
๔. เพราะเหตุใด แนวทางการรักษาของกรมการแพทย์ จึงเน้นแต่การให้ยาที่ยังมีสิทธิบัตร ยาที่มีราคาแพง แต่กลับไม่พูดถึงยาที่ถูกและดีที่หาซื้อได้ง่ายในประเทศ
หากท่านมีเจตนาที่บริสุทธิ์ในการแก้ปัญหาของประเทศ ของให้กรุณาตอบข้อคำถามเหล่านี้อย่างรวดเร็ว อย่าทำให้สังคมเกิดข้อสงสัยว่า การที่ท่านใช้มาตรฐานที่ไม่สนใจข้อมูลเชิงประจักษ์นั้นเป็นเพราะท่าน จงใจบิดเบือนข้อเท็จจริง ไม่รับทราบข้อมูลที่เป็นปัจจุบัน หรือเพราะเหตุผลอื่นใดที่มิใช่เหตุผลทางวิชาการ พวกเราไม่เชื่อว่าเหตุผลข้างต้นเป็นเหตุผลที่อธิบายการกระทำของท่าน จึงอยากขอให้ท่านออกมาชี้แจงเรื่องดังกล่าวกับสังคม
ด้วยความหวังดีจาก เครือข่ายภาคประชาชนที่เฝ้าจับตามองการทำงานของภาครัฐ
กรมการแพทย์ เผยข้อมูลผลการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์ในการรักษาผู้ป่วยโควิด 19
อธิบดีกรมการแพทย์ ให้ข้อมูลประสิทธิผลของการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์ในผู้ป่วยโควิด 19 จากผลการศึกษาในต่างประเทศ และประเทศไทย
นายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ กล่าวว่า เนื่องจากมีประเด็นการนำเสนอข้อมูลว่าการใช้ยา ฟาวิพิราเวียร์ไม่ได้ผลในการรักษาผู้ติดเชื้อโควิด 19 โดยอ้างอิงจากการศึกษาวิจัยแบบหลายสถาบัน (https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciac712/6692456?login=false) จำนวน 40 แห่งในทวีปอเมริกาเหนือ (จำนวน 3 ประเทศ ได้แก่ สหรัฐอเมริกา เม็กซิโก และบราซิล) มีอาสาสมัครในโครงการวิจัยจำนวน 1,187 คน (เป็นผู้ป่วยอ้วนร้อยละ 70 ผู้ป่วยสูงอายุร้อยละ 15) ซึ่งเป็นการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ได้ใช้ยาฟาวิพิราเวียร์โ ดยมิได้มีการปรับขนาดยาตามน้ำหนักตัวผู้ป่วย ผู้ป่วยเกือบทุกรายได้รับยาประมาณวันที่ 3 ภายหลังเริ่มมีอาการ ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยเคยได้รับวัคซีนหรือเคยป่วยเป็นโควิด 19 มาก่อน รวมถึงการประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยด้วยเกณฑ์ที่แตกต่างกับที่ใช้ในประเทศไทย นอกจากนี้การรายงานผลลัพธ์การรักษาทำโดยผู้ป่วยเป็นผู้รายงานเองผ่านระบบโทรศัพท์ ซึ่งมิได้เป็นการวัดด้วยเครื่องมือเฉพาะโดยบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งอาจส่งผลต่อการวัดประสิทธิผลของยาฟาวิพิราเวียร์ได้
ในส่วนของประเทศไทยได้มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม (https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/22221751.2022.2117092) โดยมีผู้ป่วยโควิด 19 ทั้งหมดจำนวน 93 คนในโรงพยาบาล 3 แห่ง (ทุกคนอายุน้อยกว่า 60 ปี ไม่มีโรคประจำตัว เป็นผู้ป่วยที่อ้วนร้อยละ 25) ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งได้รับยา ฟาวิพิราเวียร์ตั้งแต่วันแรกที่เริ่มมีอาการโดยไม่มีผู้ที่เคยเป็นโควิด 19 และ/หรือได้รับวัคซีนมาก่อน (ทุกคนมีอาการเล็กน้อยหรือปานกลาง ไม่มีผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงในโครงการวิจัย) ผู้ป่วยได้รับการรักษาและติดตามอาการในโรงพยาบาล รวมถึงการวัดประสิทธิผลของยาฟาวิพิราเวียร์โดยด้วยระบบ NEWS (ประกอบไปด้วยอัตราการหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด การให้ออกซิเจน อุณหภูมิ ความดันซิสโตลิก อัตราการเต้นของหัวใจ ระดับความรู้สึกตัว) ซึ่งต้องประเมินโดยบุคลากรทางการแพทย์เท่านั้น ไม่ใช้การประเมินตามความรู้สึกของผู้ป่วยเป็นเกณฑ์วัด พบว่ายาฟาวิพิราเวียร์ทำให้อาการรุนแรงของการประเมินด้วย NEWS ของผู้ป่วยโควิด 19 ดีขึ้นได้เร็วกว่ากลุ่มควบคุมอย่างชัดเจน (ครึ่งหนึ่งดีขึ้นใน 2 วันเมื่อได้รับยาเปรียบเทียบกับ 14 วันในกลุ่มควบคุม) ผลการศึกษาทั้งสองยังพบว่ายาฟาวิพิราเวียร์มิได้ช่วยลดปริมาณไวรัสลงหรือทำให้ไวรัสหายไปได้เร็วขึ้นแต่อย่างใด และไม่สามารถเห็นประสิทธิผลเมื่อประเมินอาการจากความรู้สึกผู้ป่วย เช่น อาการอ่อนเพลีย ไอ รวมถึงพบว่ายาฟาวิพิราเวียร์มีความปลอดภัยแม้จะพบระดับกรดยูริคในเลือดสูงขึ้นแบบไม่มีอาการก็ตาม
นายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ กล่าวเพิ่มเติมว่าเราไม่สามารถเปรียบเทียบประสิทธิผลของยาฟาวิพิราเวียร์จากสองการศึกษานี้ได้ เนื่องจากรายละเอียดและวิธีการศึกษามีความแตกต่างกัน การศึกษาในทวีปอเมริกาแสดงให้เห็นว่าการเริ่มให้ยาช้าในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงมีอาการรุนแรง และมีน้ำหนักมากโดยไม่มีการปรับขนาดยา อาจมีผลทำให้การรักษาไม่ได้ผลหรือเป็นเพราะการประเมินผลซึ่งส่วนหนึ่งได้จากความรู้สึกอาการของผู้ป่วย อาจทำให้ผลการศึกษาไม่ตรงกัน อย่างไรก็ตามข้อมูลจากการศึกษาในประเทศไทยพบว่ายาฟาวิพิราเวียร์ทำให้ผู้ป่วยโควิด 19 ที่มีความเสี่ยงต่ำที่ไม่รุนแรงมีอาการดีขึ้นได้เร็วขึ้น แต่การศึกษาในประเทศไทยไม่มีข้อมูลประสิทธิผลของยาฟาวิพิราเวียร์ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปอดบวมหรือลดการเสียชีวิต กรมการแพทย์ยินดีรับฟังความคิดเห็น ข้อเสนอแนะจากทุกภาคส่วน ทั้งนี้ ความรู้เชิงประจักษ์ที่มีมากขึ้นจากการศึกษาจะช่วยในการปรับแนวทางการรักษาให้เหมาะสมเพื่อให้ผู้ป่วยโควิด 19 มีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป
[1][1] Full article: Early Treatment of Favipiravir in COVID-19 Patients Without Pneumonia: A Multicentre, Open-Labelled, Randomized Control Study (tandfonline.com)
[2] COVID-19 early treatment: real-time analysis of 2,103 studies (c19early.com)
[3] The 2015 Nobel Prize in Physiology or Medicine - Press release
[4] The mechanisms of action of ivermectin against SARS-CoV-2—an extensive review | The Journal of Antibiotics (nature.com)